Ficha de sintomatología de la COVID-19 para regreso al trabajo

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Declaración Jurada

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.
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He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad
Presenta alguna comorbilidad o Antecedente personal de enfermedad?
Sensación de alza térmica, fiebre o escalofríos:
¿En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los siguientes síntomas?
Dolor de garganta o tos:
Estornudos o congestión nasal:
Dificultad para respirar:
Expectoración o flema amarilla o verdosa:
Dolor de músculos o articulaciones:
Dolor de cabeza:
Fatiga o malestar general:
Pérdida de gusto o de olfato:
Diarrea:
Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19:
Contacto con un caso sospechoso de COVID - 19:
¿Esta tomando alguna medicación?
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.Al llenar esta ficha he sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia, lo cual constituiría una falta grave a la salud pública, asumiendo las responsabilidades que ello acarrea